Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

• bóle stawów
• obrzęki
• sztywność poranna
• występowanie guzków reumatoidalnych w miejscach narażonych na ucisk i obciążanie
• ograniczenie ruchomości stawów, sprawności ruchowej
• tkliwość stawów na ucisk

Najczęstsze objawy towarzyszące w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) w obrębie stawu skokowego i stopy:

• paluch koślawy
• palce młotkowate
• podwichnięcia i zwichnięcia w obrębie stawów śródstopno-palcowych
• stopa płaska (obniżenie naturalnego wysklepienia stopy)
• koślawe ustawienie tyłostopia

Zmiany te skutkują zmniejszeniem obciążania przedniej części stopy oraz skracaniem kroku.

Rozpoznanie choroby

Rozpoznanie ustala się na podstawie kryteriów ogłoszonych przez American College of Rheumatology (organizację wyznaczającą światowe standardy postępowania w chorobach reumatoidalnych).

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS)

Cele leczenia:

• zmniejszenie dolegliwości bólowych
• kontrola stanu zapalnego
• zapobieganie powstawaniu deformacji
• korekcja deformacji
• zachowanie funkcji narządu ruchu
• przywrócenie funkcji narządu ruchu

Leczenie nieoperacyjne reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) jest prowadzone w poradniach reumatologicznych.

Leczenie operacyjne reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS)

Zwyczajowo zabiegi stosowane w leczeniu zmian w obrębie stóp i stawu skokowego, powstałych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów możemy podzielić na : prewencyjne, korekcyjne i rekonstrukcyjne.

1. Zabiegi prewencyjne w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS)

mają na celu ograniczenie rozwoju choroby, a przez to zabieganie dalszym deformacjom i zaburzeniom funkcji

Należy do nich:

• synowektomia – wycięcie zapalnie zmienionej błony maziowej z chorobowo zmienionego stawu.

Zabieg może być wykonywany  na ,,otwarto'' jak również artroskopowo.

2. Zabiegi korekcyjne w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS)

mają na celu skorygowanie powstałych w przebiegu choroby deformacji oraz poprawę funkcji stopy i jakości życia pacjentów

Należą do nich:

• artrodeza- czyli trwałe usztywnienie stawu. Zabieg ten jest możliwy do wykonania zarówno w obrębie przodostopia jaki i tyłostopia. Funkcja usztywnionego stawu przejmowana jest przez stawy sąsiednie. Artrodeza pozwala na skorygowanie deformacji , zmniejszenie dolegliwości bólowych , poprawę sprawności ruchowej.

Najczęściej zabieg artrodezy u chorych na reumatolidalne zapalenie stawu jest wykonywany w przypadku wystąpienia następujących deformacji przodostopia:

• palucha koślawego
• palucha sztywnego
• palca młotkowatego
• palca młoteczkowatego
• palca szponiastego

W przypadku zmian zlokalizowanych w  obrębie tyłostopia zabieg atrodezy może dotyczyć pojedyńczego stawu lub kilku stawów. Zakres wykonania artrodezy zależy od stopnia deformacji tyłostopia i współistniejących zmian w innych częściach stopy.

 Najczęściej wykonuje sie artrodezę w obrębie stawu:

• skokowo-piętowego
• stawu skokowo-łódkowego
• stawu piętowo -sześciennego

Inne zabiegi:

• cześciowe lub całkowite resekcje głów kości śródstopia II-V
• usunięcie guzków reumatoidalnych
• zabiegi w obrębie tkanek miękkich

3. zabiegi rekonstrukcyjne w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS)

mają na celu przywrócenie funkcji zniszczonego stawu i zmniejszenie dolegliwości bólowych

Należy do nich:

• endoprotezoplastyka stawów śródstopno-palcowych II-V
• endoprotezoplastyka stawu śródstopno-paliczkowego palucha nie powinna być stosowana z powodu bardzo dużej liczby powikłań
• endoprotezoplastyka stawu skokowego

Warta podkreślenia jest również odpowiednia kolejność leczenia operacyjnego. Jeśli zmiany w przebiegu RZS dotyczą wielu stawów w obrębie kończyn dolnych zalecane jest w pierwszej kolejności usuwanie deformacji w obrębie stóp. Następnie podejmuje się leczenie operacyjne stawów biodrowych, a w ostatniej kolejności stawów kolanowych.

Ważnym elementem wspierającym szybki powrót do zdrowia pacjenta po operacji stopy reumatoidalnej jest rehabilitacja. Aby była skuteczna powinna opierać się o następujące założenia:

• należy ocenić stan pacjenta
• należy przygotować indywidualne zalecenia w procesie leczenia
• należy dostosować terapię do możliwości pacjenta

Indywidualne ćwiczenia z pacjentem mają na celu:

• poprawę zakresu ruchu w stawach operowanej kończyny dolnej
• poprawę czucia głębokiego
• pracę nad poprawą koordynacji nerwowo-mięśniowej
• zmniejszenie obrzęku (praca na tkankach miękkich, masaż limfatyczny, kinesiotaping)
• korekcję chodu oraz nieprawidłowych nawyków ruchowych
• fizjoterapia

W chirurgii stopy dużym wyzwaniem było i jest nadal zapewnienie pacjentowi bez bólowego przebiegu operacji jak i zminimalizowanie bólu w okresie pooperacyjnym.

W powszechnej opinii funkcjonuje przekonanie o bardzo bolesnym przebiegu pooperacyjnym po operacjach wykonywanych w obrębie stopy a szczególnie po operacji halluxów

Możliwości wyboru znieczulenia do zabiegów wykonywanych w obrębie stopy jest wiele.

Nowoczesna anestezjologia stara się aby tam gdzie to tylko możliwe wykorzystywać techniki znieczulenia regionalnego- od blokad centralnych takich jak znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe w powszechniej opinii znane jako znieczulenia dolędzwiowe, po blokady nerwów obwodowych na różnych poziomach wykonywane pod kontrolą ultrasonografu szczególnie w przypadku operowania jednej stopy.

Możliwość zastosowania danego typu znieczulenia zależy głównie od rozległości operacji i ewentualnych towarzyszących schorzeń .

Ostateczny wybór sposobu znieczulenia jest ustalany z pacjentem w przedoperacyjnej rozmowie kwalifikacyjnej.

Wykorzystanie USG w anestezjologii do przeprowadzania blokad nerwów obwodowych otworzyło drogę do wykonania bardzo precyzyjnych znieczuleń regionalnych.

Nasze wieloletnie doświadczenie doprowadziło do zmiany postępowania okołooperacyjnego, zarówno w kwestii samego znieczulenia jak i w okresie pooperacyjnym.

Znieczulenie nerwów obwodowych w przypadku operacji stopy zwane okołokostkowym oznacza iniekcję środka znieczulającego miejscowego w okolice nerwów na odpowiednim poziomie.

Znieczulenia tego typu są bardzo precyzyjne, ponieważ nerwy odpowiedzialne za czucie bólu są dobrze widoczne w obrazie ultrasonograficznym a podanie leku jest w pełni kontrolowane

Pozwala to znacznie zmniejszyć, lub wręcz odstawić przyjmowane dawki leków przeciwbólowych we wczesnym okresie pooperacyjnym .

Dla bardzo wielu pacjentów jedną z najistotniejszych zalet tego znieczulenia jest zachowanie czucia powyżej stawu kolanowego operowanej nogi a co najważniejsze , że w ten sposób unikamy potrzeby wykonania znieczulenia dolędzwiowego nie zawsze akceptowanego przez chorych.

Kolejną ważną zaleta tego typu znieczulenia jest możliwość bardzo wczesnego rozpoczęcia chodzenia po zabiegu.

W okresie pooperacyjnym podając w regularnych odstępach czasu leki przeciw bólowe pod kontrolą USG w strefę przebiegu nerwów odpowiedzialnych za uczucie bólu zapewniamy pacjentom możliwość przejścia tego okresu w możliwie najbardziej bez bólowy komfortowy sposób.